Intervenções para distúrbios do sono no transtorno bipolar

Allison G Harvey ¹, Kate A Kaplan ¹, Adriane Soehner ¹

Sinopse

O transtorno bipolar é um transtorno grave e crônico, classificado entre as 10 principais causas de incapacidade em todo o mundo. Distúrbios do sono estão fortemente associados à disfunção interepisódio e à piora dos sintomas no transtorno bipolar. Estudos experimentais sugerem que a privação do sono pode desencadear recaídas maníacas. Há evidências de que a privação do sono pode ter um impacto adverso na regulação emocional no dia seguinte. O manejo clínico dos distúrbios do sono experimentados por pacientes bipolares, incluindo insônia, hipersonia, atraso na fase do sono e horários irregulares de sono-vigília, pode incluir abordagens medicamentosas, intervenções psicológicas, terapias de luz e privação do sono. Intervenções psicológicas, como descritas aqui, são vantajosas por apresentarem poucos efeitos colaterais, poderem ser preferidas pelos pacientes, serem duradouras e não apresentarem potencial de abuso.

Intervenções para distúrbios do sono no transtorno bipolar

O transtorno bipolar é um transtorno comum, grave e crônico. Muitas vezes, é fatal, com aproximadamente 1 em cada 5 indivíduos cometendo suicídio ¹ . A prevalência ao longo da vida de transtorno bipolar I e II é de 1% e 0,5%, respectivamente ², embora definições mais liberais de hipomania identifiquem muito mais pacientes com transtorno do espectro bipolar. O transtorno bipolar tipo I é definido pela presença de pelo menos um episódio maníaco ou misto. O transtorno bipolar II requer pelo menos um episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo maior ². O impacto que episódios de mania ou depressão têm na vida da pessoa é enorme. Após o início do transtorno, indivíduos com transtorno bipolar que foram hospitalizados passam aproximadamente 20% de sua vida em episódios ³ e aproximadamente 50% de seu tempo indispostos ⁴. Não surpreendentemente, o transtorno bipolar é classificado como uma das 10 principais causas de incapacidade em todo o mundo.

Por que o sono é importante no transtorno bipolar?

Transtorno bipolar e distúrbios do sono frequentemente coexistem

A necessidade reduzida de sono é um sintoma clássico de mania. Durante episódios de depressão, insônia ou hipersonia são comuns. Mesmo no período entre episódios, o sono é perturbado; até 70% dos pacientes com transtorno bipolar relatam insônia ⁸, que está associada ao risco de recaída e tentativas de suicídio ⁹ . A hipersonia é vivenciada por aproximadamente 25% dos pacientes bipolares 1 durante o período entre episódios ¹⁰ e por 40–80% durante episódios de depressão ¹¹. A perturbação do sono é característica em todo o espectro bipolar. De fato, o tempo total de sono é mais curto no transtorno bipolar – não especificado de outra forma, em relação ao transtorno bipolar 1 e ao transtorno bipolar 2, mas os três subtipos são igualmente prejudicados na variabilidade de uma noite para outra ¹². A variabilidade média no tempo total de sono ao longo de uma semana em pacientes bipolares é de aproximadamente 2,78 h (DP = 3,02) ¹², quase equivalente a voar da costa leste para oeste de continentes como América e Austrália. O ritmo circadiano humano não consegue se adaptar facilmente a essas mudanças rápidas. De fato, no transtorno bipolar interepisódico, a eficiência do sono menor e mais variável e a variabilidade no tempo de adormecimento estão relacionadas a um pior curso e desfecho da doença ¹³. Em relação à fase interepisódio, a perturbação do sono aumenta imediatamente antes de um episódio, piora durante um episódio ^{14-16 e nem} sempre se resolve com medicação. Entre os indivíduos tratados com estabilizadores de humor de “melhores práticas” no STEP-BD ¹⁷, 66% ainda apresentaram perturbação significativa do sono ^{12 , 18}.

Perturbação do sono contribui para a desregulação afetiva

Vários estudos sugerem que a perturbação do sono contribui para a desregulação afetiva no transtorno bipolar: a) a perturbação do sono é um pródromo comum de recaída ¹⁶; b) pessoas com sono curto exibiram mais sintomas de mania, depressão, ansiedade e irritabilidade, pontuações mais baixas em funcionamento e satisfação com a vida em comparação com pacientes com transtorno bipolar com períodos de sono mais longos ¹². Além disso, o menor tempo total de sono foi associado ao aumento da gravidade da mania e da depressão ao longo de 12 meses ¹⁸; c) em um estudo de diário de 7 dias, o tempo total de vigília foi associado ao humor negativo da manhã seguinte no transtorno bipolar, enquanto o humor negativo à noite foi associado ao tempo total de vigília subsequente no transtorno bipolar e na insônia ¹⁹; d) a privação de sono induzida experimentalmente está associada ao início de hipomania ou mania ¹⁵; e) o sono tem uma função reguladora de humor crítica, e a privação de sono envolve a perda do controle inibitório de cima para baixo geralmente exercido pelo córtex pré-frontal medial na amígdala ²⁰; f) os circuitos envolvidos na regulação das emoções e do sono interagem de forma bidirecional ². Em suma, a perturbação do sono é um caminho que leva à instabilidade afetiva e à recaída por meio de circuitos neurais bem reconhecidos.

A perturbação do sono contribui para o comprometimento funcional entre episódios

Mesmo com boa adesão à medicação, uma alta proporção de pacientes com transtorno bipolar permanece gravemente sintomático no período interepisódio. A insônia clinicamente significativa é um dos sintomas residuais mais comuns ⁸ . A insônia, por si só, tem um impacto negativo significativo em termos psicossociais, ocupacionais, de saúde e econômicos ²² . Nossa análise dos dados do STEP-BD indica que dormir menos de 6,5 horas por noite está associado à maior gravidade dos sintomas e maior comprometimento em relação a dormir de 6,5 a 8,5 horas ¹⁸ .

Juntos, esses dados destacam a complexidade e os múltiplos distúrbios do sono que são característicos do transtorno bipolar (insônia, hipersonia, atraso na fase do sono, horário irregular de sono-vigília, necessidade reduzida de sono) e a importância de uma intervenção para melhorar o sono como um caminho para melhorar o humor e reduzir o comprometimento.

Gerenciando distúrbios do sono no transtorno bipolar

O tratamento farmacológico do transtorno bipolar é inseparável do tratamento dos distúrbios do sono. Aqui, focamos em descrever uma abordagem não farmacológica porque: 1) há menos efeitos colaterais ou interações com outros tratamentos para o transtorno bipolar e outras condições; 2) embora os hipnóticos sejam eficazes e clinicamente indicados em algumas situações (por exemplo, insônia aguda), ainda há preocupações quanto à durabilidade, efeitos residuais diurnos, tolerância, dependência e insônia de rebote; 3) dada a comorbidade entre o transtorno bipolar e os transtornos por uso de substâncias ²³ , certas classes de medicamentos para insônia — a mais importante, os agonistas do receptor de benzodiazepínicos aprovados pela FDA — representam um risco de abuso.

Como já mencionado, várias intervenções psicológicas adjuvantes foram desenvolvidas para pacientes com transtorno bipolar, incluindo IPSRT, terapia familiar, TCC e psicoeducação. Cada uma delas inclui um ou mais componentes projetados para atingir o sono. No entanto, resultados específicos do sono não foram relatados, e esses tratamentos ainda precisam se basear nos avanços no conhecimento da eficácia da terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I). 
As evidências que documentam a eficácia da TCC-I para pacientes com insônia crônica (ou seja, pacientes com insônia não bipolar) foram resumidas em várias revisões quantitativas e sistemáticas da literatura, incluindo três metanálises e dois artigos de revisão/parâmetros de prática encomendados pela Academia Americana de Medicina do Sono ²⁴ . Essas melhorias no sono são bem sustentadas por até dois anos após a interrupção do tratamento ²⁵ . As evidências estão se acumulando para sugerir que a insônia que ocorre simultaneamente com uma variedade de transtornos psiquiátricos pode ser melhorada com a TCC-I. Portanto, a abordagem de tratamento descrita abaixo se baseia na TCC-I. As características únicas dos distúrbios do sono no transtorno bipolar levaram a modificações nos procedimentos típicos da TCC-I e à adição de elementos tanto do IPSRT ²⁶ quanto da entrevista motivacional (EM) ²⁷ . No entanto, deve-se observar que essa abordagem está sendo avaliada para o transtorno bipolar e houve a necessidade de adaptar alguns componentes para uso com pacientes bipolares, conforme detalhado abaixo.

Análise funcional/formulação de casos e definição de metas

A frequência, a intensidade e a duração da insônia e seus antecedentes são discutidos (com o paciente?). Comportamentos e consequências relacionados ao sono são avaliados: antes de dormir (p. ex., rotina de dormir), durante a noite (p. ex., celular ligado), ao acordar (p. ex., sonolência, letargia) e durante o dia (p. ex., uso de cafeína). A relação entre pensamentos, emoções e comportamentos específicos do sono é mapeada ao longo da noite e do dia. Objetivos específicos são identificados (p. ex., aumentar o tempo total de sono, acordar mais cedo).

Entrevista motivacional (EM)

Uma revisão direta dos prós e contras percebidos da mudança (qual mudança?) é realizada, reconhecendo que muitos comportamentos incompatíveis/interferentes com o sono são recompensadores. Por exemplo, os pacientes frequentemente têm dificuldade em acordar aproximadamente no mesmo horário durante a semana e nos fins de semana. Permitir que o paciente gere vantagens e desvantagens com a orientação do terapeuta facilita a mudança de comportamento (ref.). A IM é revisitada em sessões futuras, à medida que estratégias adicionais são introduzidas.

Sono e educação circadiana

A educação relevante para o sistema circadiano inclui definições, explicação das influências ambientais (particularmente a luz), a importância dos ritmos circadianos e sociais (seguindo o IPSRT) e a tendência a derivar para uma fase de sono atrasada. A inércia do sono, ou a sensação subjetiva de tontura após o despertar, é definida e normalizada. Distúrbios do sono são identificados como um pródromo comum de recaída. É estabelecida uma ligação entre distúrbios do sono e disfunção do humor diurno, incluindo a função reguladora do humor do sono. Por fim, destacamos as diferentes estratégias comportamentais necessárias para o tratamento do problema de sono atual e para problemas de sono no futuro (por exemplo, hipersonia, necessidade reduzida de sono, fase atrasada). Em sessões posteriores, retornamos a este tópico e adaptamos cada princípio do sono para que os pacientes tenham uma árvore de decisão bem desenvolvida e um menu de opções para gerenciar a gama de problemas de sono que podem apresentar.

Componentes comportamentais

a) O controle de estímulos ²⁸, um dos componentes de tratamento mais eficazes da TCC-I ²⁴, concentra-se na regularização do ciclo sono-vigília e no fortalecimento das associações entre a cama e o sono ²⁸. Para certos pacientes, adaptamos a instrução para sair da cama se houver risco de o paciente se envolver em atividades gratificantes e estimulantes que impedem o sono. b) A restrição do tempo na cama ²⁹ é derivada da observação de que o tempo excessivo na cama perpetua a insônia. 

Limitamos o tempo na cama ao tempo real dormido e o aumentamos gradualmente de volta para um tempo de sono ideal. Para evitar alterações no humor relacionadas à privação de sono de curto prazo, o tempo mínimo na cama nunca é inferior a 6,5 horas e monitoramos cuidadosamente o humor para alterações nos sintomas maníacos/hipomaníacos. O objetivo é maximizar a eficiência do sono para > 85–90%. Um sono mais consolidado é vivenciado como mais satisfatório. c) Regularização dos horários de sono e vigília. 

O IPSRT é utilizado para regularizar os horários de sono e vigília ao longo da semana. Construir motivação para o paciente acordar no mesmo horário (inclusive nos fins de semana ³⁰) é um foco fundamental. Isso promove sonolência consistente à noite; particularmente quando cochilos são evitados, e permite que pacientes com tendência a dormir à noite adiem progressivamente seu horário de dormir em 20 a 30 minutos por semana (pequeno o suficiente para que o sistema circadiano possa se adaptar). d) Desaceleração. Os pacientes precisam de assistência para elaborar uma “desaceleração” de 30 a 60 minutos na qual atividades relaxantes e que melhorem o sono sejam introduzidas, em condições de pouca luz . Isso ajuda a fase circadiana a avançar em pacientes noturnos e mantém o arrastamento ³¹. Uma questão central é o uso de mídia eletrônica interativa (internet, celulares, tocadores de MP3). 

Experimentos de IM e comportamentais são usados para facilitar a escolha voluntária de um toque de recolher eletrônico, reconhecendo que muitos pacientes são socialmente isolados e dependem da interação social baseada na internet antes de dormir. Muitos pacientes preferem definir um alarme em um telefone celular para se lembrarem desse toque de recolher. e) Despertar. Esta intervenção individualizada baseia-se nos princípios do IPSRT e inclui: não apertar a soneca, abrir as cortinas para deixar entrar a luz do sol, passar os primeiros 30 a 60 minutos após acordar ao ar livre ou em um quarto com luz forte, incentivar a atividade matinal e o contato social para neutralizar a inércia do sono e arrumar a cama para reduzir o incentivo para voltar a dormir.

Componentes cognitivos

a) Desafiar crenças inúteis sobre o sono é importante ³². Crenças inúteis sobre o sono são comuns no transtorno bipolar ⁸ e incluem: ‘não faz sentido ir para a cama mais cedo porque não vou conseguir dormir’, ‘a TV me ajuda a dormir’ e ‘a medicação é a única coisa que contribui para minha sensação de sonolência’. A descoberta guiada e os experimentos individualizados testam a validade e a utilidade das crenças ³³. b) Pacientes com transtorno bipolar ficam ansiosos sobre seu sono, em parte porque sabem que a perda de sono pode anunciar uma recaída ⁸. Como a ansiedade é antitética ao início do sono, usamos estratégias individualizadas para reduzir a preocupação, a ruminação e a vigilância na hora de dormir, incluindo terapia cognitiva, escrever um diário ou programar um ‘período de preocupação’. c) Monitoramento. Pacientes bipolares com sono perturbado geralmente monitoram sinais de fadiga ao acordar ou ao longo do dia. Ajudar o paciente a entender que a sensação de sonolência ao acordar é normal (intervalo do sono) e introduzir experimentos comportamentais e estratégias de atenção para monitoramento durante o dia pode reduzir a ansiedade e a preocupação com o sono.

Enfrentamento diurno

Pacientes com transtorno bipolar geralmente acreditam que a única maneira de se sentirem menos cansados durante o dia é dormir mais. Assim, um experimento comportamental é desenvolvido para permitir que o paciente experimente os efeitos geradores de energia da atividade ³³. Esta também é uma oportunidade para desenvolver uma lista de atividades “geradoras” e “devoradoras de energia” que podem ser usadas para controlar o cansaço diurno, a queda circadiana no estado de alerta “pós-almoço” e desenvolver resiliência a inevitáveis crises de privação ocasional de sono.

Prevenção de recaídas

O objetivo é consolidar habilidades e se preparar para contratempos. Pacientes e terapeutas discutem juntos os potenciais obstáculos para manter os ganhos e solucionar problemas relacionados a áreas com futuros distúrbios do sono. Um resumo individualizado do aprendizado e das conquistas orienta o trabalho de prevenção de recaídas. As áreas que necessitam de intervenção adicional são abordadas por meio do estabelecimento de metas específicas e da criação de planos para atingir cada meta.

Pontos-chave.

1. Distúrbios do sono estão associados à diminuição da qualidade de vida e à recaída de humor no transtorno bipolar.
2. Os distúrbios do sono persistem em altas taxas no transtorno bipolar, apesar do tratamento farmacológico adequado para distúrbios do humor.
3. A terapia cognitivo-comportamental para insônia leva a uma melhora clinicamente significativa e sustentada no sono de insones crônicos.
4. A intervenção adjuvante não farmacológica do sono, baseada em princípios da terapia cognitivo-comportamental para insônia, terapia de ritmo interpessoal e social e entrevista motivacional, é um tratamento viável para distúrbios do sono no transtorno bipolar.
5. Intervenções psicológicas para distúrbios do sono são vantajosas porque apresentam poucos efeitos colaterais, podem ser preferidas pelos pacientes, são duráveis e não têm potencial de abuso.

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