Critérios Diagnósticos
Para diagnosticar Transtorno Bipolar Tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se a hospitalização for necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i. e., atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes atraída para coisas sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i. e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A–D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração de pelo menos quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor for apenas irritável) persistiram, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes a um grau significativo:
1. Auto-estima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão acelerados.
5. Distrabilidade (i. a., atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara de funcionamento que não é característico do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.ex., drogas de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante o tratamento antidepressivo (p. ex., medicamentos, eleconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além de efeitos fisiológicos desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento de irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio de episódio hipomaníaco nem necessariamente para indicativos de uma diástase bipolar.
Nota: Os critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no Transtorno Bipolar Tipo 1, embora não necessários para diagnóstico desse transtorno.
Episódio Depressivo Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não inclui sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.
1. Humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (e. ex., parece choroso). (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar insucesso em obter ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida sem um plano específico, um plano específico ou tentativa de suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo do funcionamento social, profissional ou em outras áreas da vida do indivíduo.
C. o episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica.
Nota: os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no Transtorno Bipolar Tipo I, embora não seja necessário para diagnóstico desse transtorno.Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, por desastre natural, doença médica grave, ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminações acerca da perda, insônia, perda de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.
Transtorno Bipolar Tipo I
A. Foram entendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos anteriormente).
B. Pelo menos um episódio maníaco não é mais bem explicado por Transtorno Esquizoafetivo e não está sobreposto a esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante, outro transtorno do espectro da Esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da Esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
Procedimento para Codificação e Registro
O código para Transtorno Bipolar Tipo I é baseado no tipo de episódio atual ou mais recente e seus status em relação à sua gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas só são indicadas se todos os critérios estiverem atualmente presentes para episódios maníacos ou depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados somente se todos os critérios não estão atualmente presentes para episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.
*Os especificadores de gravidade e de características psicóticas não se aplicam; código F31.0 para casos que não estão em remissão. **Os especificadores de gravidade, de características e de remissão não se aplicam. Código F31.9. ***Se características psicóticas estão presentes, especificar com codificador, “com características psicóticas” independente da gravidade do episódio. Ao registrar o nome de um diagnóstico os termos devem ser listados na ordem a seguir: Transtorno Bipolar Tipo 1, tipo do episódio atual (ou mais recente, se o Transtorno Bipolar Tipo 1 se estiver em remissão parcial ou completa), especificar a gravidade/características psicóticas/remissão, seguidos por tantos especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao atual (ou mais recente, se o Transtorno Bipolar Tipo 1 estiver em remissão parcial ou completa). Nota: Os especificadores “com ciclagem rápida” e “com padrão sazonal” descrevem o padrão dos episódios de humor. Especifica-se: Com sintomas ansiosos Com características mistas Com ciclagem rápida Com características melancólicas Com características atípicas Com características psicóticas congruentes com o humor (aplicável a episódio maníaco e/ou episódio depressivo maior) Com características psicóticas incongruentes com o humor (aplicável a episódio maníaco e/ou episódio depressivo maior) Com catatonia Nota para codificação: usar código adicional F06.1. Com início no periparto Com padrão sazonal
Características Diagnósticas
O Transtorno Bipolar Tipo 1 é caracterizado por um curso clínico de episódio de humor recorrente (maníaco, depressivo e hipomaníaco), mas a ocorrência de ao menos um episódio maníaco é necessário para diagnóstico. A característica essencial de um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento persistente da atividade de energia, com duração de pelo menos uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária), acompnhada de pelo manos três sintomas do Critério B. Se o humor é irritável em vez de elevado ou expansivo, pelo menos sintomas do Critério B devem estar presentes.
O humor, em episódio maníaco, costuma ser descrito como eufórico, excessivamente alegre, elevado ou “sentindo-se no topo do mundo”. Em certos casos, o humor é tão anormalmente contagiante que é reconhecido com facilidade como excessivo e pode ser caracterizado por entusiasmo ilimitado e indiscriminado para interações interpessoais, sexuais ou profissionais. Por exemplo, a pessoa pode espontaneamente iniciar conversas longas com estranhos em público. Algumas vezes o humor predominantemente é irritável ao invés de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele está usando substâncias. Mudanças rápidas de humor durante períodos breves de tempo podem ocorrer, sendo referidas como labilidade (i. e., alternância entre euforia, disforia e irritabilidade). Em crianças, felicidade, tolice e “estupidez” são normais em muitos contextos sociais. Porém, se esses sintomas forem recorrentes, inapropriados para o contexto e além do esperado para o nível de desenvolvimento da criança, eles podem se encaixar nos requisitos de humor para critério A de humor anormalmente elevado. Para que a felicidade ou a tolice de uma criança se encaixem em Critério A, elas devem ser distintamente aumentadas a partir do habitual da criança e ser acompanhadas por níveis de atividades e energia persistentemente aumentados, algo perceptível pelas pessoas que conhecem bem a criança. Para que os sintomas de uma criança se encaixem nos critérios para episódio maníaco, eles também devem se encaixar no Critério B para mania e devem representar uma mudança do comportamento padrão da criança.
Durante o episódio maníaco, a pessoa pode se envolver em vários projetos novos ao mesmo tempo. Os projetos costumam se iniciar com pouco conhecimento do tópico, sendo que nada parece estar fora do alcance do indivíduo. Os níveis de atividades aumentados podem se manifestar em horas pouco habituais do dia, como durante a fase normal do indivíduo.
Autoestima inflada costuma ser presente, variando de autoconfiança sem críticas e grandiosidade acentuada, podendo chegar a proporções delirantes (Critério B1). Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o indivíduo pode dar início a tarefas complexas, como escrever um romance ou buscar publicidade por alguma invenção impraticável. Delírios de grandeza (. Ex., de ter relacionamento especial com uma pessoa famosa) são comuns. Em crianças, supervalorização, das capacidades e crenças de que, por exemplo, podem ser as melhores no esporte ou as mais inteligentes em sala de aula são comuns; quando no entanto, essas crenças estão presentes apesar das evidências claras do contrário, ou a criança tenta atos claramente perigosos e, mais importante, representa uma mudança de comportamento habitual, o critério de grandiosidade deve ser satisfeito.
Uma das características mais comuns é a redução de necessidade de sono (Critério B2), que difere da insônia (que o indivíduo deseja dormir ou sente necessidade disso, mas não consegue). Ele pode dormir pouco, se conseguir, ou pode acordar várias horas mais cedo que o habitual, sentindo-se repousado e cheio de energia. Quando o distúrbio do sono é grave, o indivíduo pode ficar sem dormir durante dias e não sentir cansaço. Frequentemente, a redução da necessidade de sono anuncia o início de um episódio maníaco.
A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper (Critério B3). Os indivíduos podem falar continuamente e sem preocupação com os desejos de comunicação de outras pessoas, frequentemente de forma invasiva ou sem atenção à relevância do que é dito. Algumas vezes, a fala caracteriza-se por piadas, trocadilhos, bobagens divertidas e teatralidade, com maneirismos dramáticos, cantos e gestos excessivos. A intensidade e o tom da fala costumam ser mais importantes do que está sendo transmitido. Quando o humor está mais irritável e expansivo, a fala pode ser marcada por reclamações, comentários hostis ou tiradas raivosas, especialmente se tentativas de interromper o indivíduo. Sintomas do Critério A e Critério B podem vir acompanhados de sintomas do polo oposto (i. ex., depressivo) (ver o especificador com “características mistas”).
Com frequência, os pensamentos do indivíduo fluem a uma velocidade maior do que aquela que pode ser expressa na fala (Critério B4). É comum haver fuga de idéias, evidenciadas por um fluxo quase contínuo de fala acelerada, com mudanças repentinas de um tópico a outro. Quando a fuga de idéias é grave, a fala pode se tornar desorganizada, incoerente e particularmente sofrida para o indivíduo. Os pensamentos às vezes são tão abarrotados que fica difícil falar.
A distrabilidade (Critério B5) é evidenciada por incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes (p. ex., a roupa do entrevistador, os ruídos ou conversas de fundo, os móveis da sala) e, com frequência, não permite que os indivíduos em episódio maníaco mantenham uma conversa racional ou respeitem orientações.
O aumento de atividades dirigida a objetivos (Critério B6) frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. Impulso, fantasia e comportamento estar presentes. indivíduos costumam mostrar aumento da sociabilidade (p. ex., renovar velhas amizades ou telefonar para amigos ou até estranhos), sem preocupação com a natureza incomoda, dominadora e exigente dessas interações. com frequência exibem agitação ou inquietação psicomotoras mutuamente. Há os que escrevem demasiadas cartas, e-mails, mensagens de texto, etc., sobre assuntos diversos a amigos, figuras públicas ou meios de comunicação.
O critério de aumento da atividade pode ser difícil de averiguar em crianças; quando, porém, quando a criança assume várias tarefas simultaneamente, começa a elaborar planos complicados e irreais para projetos, desenvolve preocupações sexuais antes ausentes e adequadas ao nível de desenvolvimento (não) justificadas por abuso sexual ou exposição a material de sexo explícito), o Critério B pode ser satisfeito com base no juizo clinico. É fundamental determinar se o comportamento representa uma mudança em relação ao habitual da criança; se ocorre na maior parte do dia, quase todos os dias, durante o período de tempo necessário; e se ocorre em associação temporal com sintomas de mania.
Humor expansivo, otimismo excessivo, grandiosidade e juízo crítico prejudicado costumam levar a envolvimento imprudente em atividades como surtos de compras, doação de objetos pessoais, direção imprudente, investimentos financeiros insensatos, e promiscuidade sexual incomum ao indivíduo, mesmo quando essas atividades podem levar a consequências catastróficas (Critério B7). O indivíduo pode adquirir muitos itens desnecessários sem que tenha dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, doar esses objetos. O comportamento sexual pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos, em geral sem atenção a risco de infecções sexualmente transmissíveis ou consequências interpessoais.
O episódio maníaco deve resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional (p. ex., perdas financeiras, perda de empregos, reprovação na escola ou divócio) ou necessitar de internalização para prevenção de dano a si ou a pessoas (p. ex., exaustão física, ou hipertermia causada por excitação maníaca ou comportamento autolesivo). Por definição, a presença de características psicóticas durante um episódio maníaco também satisfaz o Critério C.
Sinais ou sintomas de mania que são atribuídos a efeitos fisiológicos de uma droga de abuso (p. ex., no contexto de intoxicação por cocaína ou anfetamina), a efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos (p. ex., esteróides, L.dopa, antidepressivos, estimulantes) ou a outra condição médica não justificam o diagnóstico de Transtorno Bipolar do Tipo I. Um episódio maníaco completo, no entanto, surgido durante o tratamento (p. ex., medicamentos, eletrocunvulsoterapia, fototerapia) ou uso de droga e que persiste além do efeito fisiológico do agente indutor (i.e., após o medicamento estar completamente ausente do organismo do indivíduo ou os efeitos esperados da eletroconvulsolterapia estarem totalmente dissipados) é evidência suficiente para um diagnóstico maníaco (Critério D).
Recomenda-se cautela para que um dos dois sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de antidepressivo) não sejam suficientes para o diagnóstico de episódio maníaco ou hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. Apesar de não serem essenciais para o diagnóstico de Transtorno Bipolar do Tipo 1, episódios hipomaníacos ou depressivos frequentemente precedem ou seguem um episódio maníaco. Descrições completas de características diagnósticas de um episódio hipomaníaco podem ser encontradas no texto do Transtorno Bipolar Tipo II, e as características de um episódio depressivo maior estão descritas no texto sobre Transtorno Depressivo Maior.
Características Associadas
Durante um episódio maníaco, é comum os indivíduos não perceberem que estão doentes ou necessitando de tratamento, resistindo, com veemência, às tentativas de tratamento. Podem mudar a forma de se vestir, a maquiagem ou a aparência pessoal para um estilo com maior apelo sexual ou extravagante. Alguns percebem maior acurácia olfativa, auditiva ou visual. Jogos de azar e comportamentos antissociais podem acompanhar o episódio maníaco. O humor pode mudar rapidamente para raiva ou depressão; há pessoas que podem se tornar hostis e fisicamente ameaçadoras a outras, quando delirantes, podem agredir outros fisicamente ou suicidar-se. As sérias consequências de um episódio maníaco (p. ex., hospitalização involuntária, problemas com a justiça, dificuldades financeiras graves) costumam ser resultantes do juízo de critério prejudicado, da perda de insight e da hiperatividade. Sintomas depressivos ocorrem em cerca de 35% dos episódios maníacos (ver especificador “com características mistas”), e características mistas estão associadas com piores resultados e aumento de tentativa de suicídio. Transtorno Bipolar Tipo I também é associado com significativa piora na qualidade de vida e no bem-estar em geral.
Características típicas e traços associados com o diagnóstico incluem temperamento hipertímico, depressivo, ciclotímico, ansioso e irritável, alterações no ritmo circadiano e sono, sensibilidade e recompensa e criatividade.Ter um parente de primeiro grau com Transtorno Bipolar aumenta o risco do diagnóstico em cerca de dez vezes.
Prevalência
A prevalência em 12 meses para Transtorno Bipolar Tipo I descrito no DSM-5 em uma amostra nacionalmente representativa de adultos norte-americanos foi de 1,5% e não houve diferença entre homens (1,6%) e mulheres (1,5%). Em comparação com brancos não hispanico, a prevalência do Transtorno Bipolar do Tipo I parece ser maior em nativos norte-americanos e menor em afro-americanos hispânicos e asiáticos/nativos da ilha do Pacífico. A prevalência em 12 meses do Transtorno Bipolar I descrito no DSM-IV em 11 países variou de 0,0 a 0,6% e foi maior em países de alta renda do que em países de baixa e média rendas, exceto Japão, onde a prevalência foi baixa (0,01%). A razão da prevalência ao longo da vida entre homens e mulheres é aproximadamente 1,1:1.
Desenvolvimento e Curso
A média de mais casos de início de Transtorno Bipolar do Tipo I entre estudos é de 20 a 30 anos, mas o início pode ocorrer em qualquer momento da vida. Nos Estados Unidos, a idade média de início do Transtorno Bipolar Tipo I descrito no DSM-5 é de 22 anos, sendo levemente menor para mulheres (21,5 anos) e maior para homens (23 anos). Em comparação entre seis localidades internacionais, a idade média de Transtorno Bipolar Tipo I como descrito no DSM-IV-TR foi de 24,3 anos. Considerações especiais são necessárias para a aplicação do diagnóstico em crianças. Uma vez que as crianças com a mesma idade podem estar podem estar em estágios de desenvolvimentos diferentes, fica difícil definir com precisão o que é “normal” ou “esperado” em um determinado ponto. Assim, cada criança deve ser julgada de acordo com seu comportamento habitual. Apesar de poder acontecer de a idade de início ser entre os 60 e 70 anos, o início dos sintomas maníacos (p.ex., desinibição sexual ou social) no final da meia-idade ou idade avançada deve ser prontamente considerado como condição médica (p. ex., Transtorno Neurocognitivo Frontotemporal) e ingestão ou abstinência de substância.
Mais de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de mania têm episódios recorrentes de humor. Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo maior. Pessoas com Transtorno Bipolar Tipo I que tiveram múltiplos (quatro ou mais) de humor (depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco) em um ano recebem o especificador de “ciclagem rápida”, uma variante comum associada com resultados piores. Cerca da metade dos indivíduos diagnosticados com Transtorno Bipolar exibe uma polaridade predominante (recaída tendendo a ser ou depressiva ou maníaca), Um estudo internacional sobre Transtorno Bipolar Tipo I conclui que 31,1% dos indivíduos apresentam predominantemente mania, 21,4% depressão e 47,3% não apresentam uma polaridade dominante.
O curso do Transtorno Bipolar Tipo I é bastante heterogêneo. Alguns padrões foram notados entre episódios de (p. ex., um episódio maníaco com características psicóticas pode estar associado com características psicóticas em episódios maníacos subsequentes). A polaridade do primeiro episódio tende a estar associada com a polaridade predominante em episódios futuros e características clínicas (p. ex., início de depressão é associado com maior densidade de episódios depressivos e comportamentos suicidas). A presença de características mistas em episódios maníacos é associada com prognóstico ruim, má resposta e lítio e comportamento suicida.
Fatores de Risco Prognóstico
Ambientais
Adversidades na infância (incluíndo trauma emocional, psicopatologia dos pais e conflitos familiares) é um fator de risco conhecido para Transtorno Bipolar e parece causar predisposição a início precoce do transtorno. Adversidades na infância também são associadas com pior prognóstico e pior quadro clínico, que pode incluir comorbidades médicas ou psiquiátricas, suicídio e características psicóticas associadas. É importante destacar que estresse recente e outros eventos de vida de realização de metas (p. ex., casar-se ou concluir a faculdade). O uso de Cannabis ou outras substâncias está associado à exacerbação de sintomas maníacos entre indivíduos diagnosticados com Transtorno Bipolar, bem como ao primeiro aparecimento de sintomas maníacos na população geral. Há evidências de que se casar é menos comum para indivíduos com Transtorno Bipolar em comparação com a população geral e que um diagnóstico de Transtorno Bipolar está associado a ser divorciado em vez de casado.
Genético e Fisiológico
Processos afetam significativamente a predisposição ao Transtorno Bipolar, com hereditariedade estimada em 90% em estudos de gêmeos. O risco de Transtorno Bipolar na população geral é de cerca de 1% enquanto o de parentes de primeiro grau com transtorno é de 5 a 10%. Porém, as taxas de concordância monozigóticas são significativamente inferiores inferiores a 100% (entre 40 e 70%), o que indica que muito do risco não é explicável apenas pelo genes (ou mecanismos genéticos mais complexos) de pequenos efeitos interativos entre si, como um ambiente e fatores aleatórios. Descobertas genéticas emergentes sugerem que tendências maníacas e depressivas são herdadas separadamente, e o Transtorno Bipolar compartilha uma origem genética com a esquizofrenia.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Os sintomas do Transtorno Bipolar Tipo I tendem a ser consistentes entre contextos culturais, mas algumas variações existem na expressão e na interpretação dos sintomas. Por exemplo, indivíduos de diferentes contextos culturais com Transtorno Bipolar Tipo I, com características psicóticas, podem variar em suas prevalências de mudanças abruptas de ideias ou tipo de delírios (p. ex., de grandeza, de perseguição, sexuais, religiosos ou somáticos). Fatores culturais podem afetar a prevalência do transtorno. Por exemplo, países com valores culturais voltados a recompensas, que colocam significado na busca individual por recompensas, têm, relativamente, uma prevalência mais alta do Transtorno Bipolar. Nos Estados Unidos, indivíduos com Transtorno Bipolar tiveram uma idade de início mais cedo do que aqueles países da Europa e foram mais propensos a ter história familiar de transtorno psiquiátrico.
A cultura também influencia as práticas diagnósticas dos clínicos em relação ao Transtorno Bipolar. Se compararmos a brancos não latinos nos Estados Unidos, os afro-americanos com Transtorno Bipolar Tipo I têm maior risco de serem diagnosticados erroneamente com esquizofrenia. Razões para isso incluem a falta de reconhecimento de sintomas de humor, desentendimentos culturais e linguísticos entre os médicos e indivíduos que se apresentam para tratamento (p. ex., interpretação errônea de uma desconfiança cultural como sendo paranóia), sintomas psicóticos mais acentuados na apresentação devido ao atraso no diagnóstico baseado em avaliações mais curtas. Esses fatores podem resultar em diagnósticos errôneos discriminatórios de esquizofrenia, especialmente em afro-americanos com transtornos de humor que apresentam características psicóticas.
Questões Diagnósticas Relativas a Sexo e ao Gênero
Mulheres são mais suscetíveis a estudos de ciclagem rápida e mistos e a padrões de comorbidade que diferem daqueles de homens, incluindo taxas mais altas de transtornos alimentares ao longo da vida.
Mulheres com Transtorno Bipolar Tipo I ou Tipo II têm maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos do que homens. Elas também têm um risco maior de transtorno por uso de álcool ao longo da vida do que homens e probabilidade muito maior de transtorno por uso de álcool que as mulheres na população geral.
Algumas mulheres com Transtorno Bipolar experimentam exacerbação de sintomas de humor durante o período pré-menstrual, e isso foi associado a pior curso da doença. Muitas mulheres com Transtorno Bipolar também reportam transtornos emocionais graves durante a perimenopausa, quando os níveis de estrogênio estão baixando. Não parece haver maior risco de episódio de humor durante a gravidez de mulheres com Transtorno Bipolar, exceto naquelas que descontinuam a medicação nesse período. Em contraste, há evidências fortes e consistentes de maior risco de episódios de humor (tanto depressão quanto mania) em mulheres com Transtorno Bipolar Tipo I no período pós-parto. O especificador “com início no periparto” deve ser usado para episódios de humor que comecem durante a gravidez ou dentro de 4 semanas após o parto. A “psicose pós-parto” normalmente parece um episódio maníaco ou de humor misto com sintomas psicóticos e é fortemente associada com o Transtorno Bipolar Tipo I.
Associação com pensamentos ou Comportamentos Suicidas
Estima-se que o risco de suicído ao longo da vida em pessoas com Transtorno Bipolar é de 20 à 30 vezes o da população geral. Cerca de 5 a 6% dos indivíduos com Transtorno Bipolar morrem por suicídio. Enquanto as tentativas de suicídio são maiores entre mulheres, o suicído letal é mais comum entre os homens com Transtorno Bipolar. História progressa de tentativa de suicídio e percentual de dias passados deprimidos no ano anterior estão associados com risco maior de tentativas de suicídio e sucesso nessas tentativas. Mais da metade das pessoas cujos sintomas satisfazem os critérios de Transtorno Bipolar tem transtorno por uso de álcool, aquelas com ambos os transtornos têm grande risco de tentar suicídio.
Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar Tipo I
Embora muitos indivíduos com Transtorno Bipolar retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios, aproximadamente 30% mostram prejuízos importantes no funcionamento profissional. A recuperação profissional está muito aquém da recuperação dos sintomas, em especial em relação à recuperação do sintoma funcional profissional, resultando em condições socioeconômicas inferiores apesar de níveis equivalentes de educação, quando comparados à população geral. Os prejuízos cognitivos persistem ao longo da vida, mesmo com períodos eutímicos, e podem contribuir para dificuldades vocacionais e interpessoais. Maior nível de autoestigma é associado a menor nível de funcionamento.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno Depressivo Maior
Existe o risco de um diagnóstico errôneo de Transtorno Bipolar Tipo I como Depressão Unipolar devido à proeminência da depressão na apresentação do Transtorno Bipolar Tipo I. Por isso, é importante destacar: 1) o primeiro episódio de Transtorno Bipolar é frequentemente depressivo; 2) sintomas depressivos são os mais frequentes no curso do longo prazo do Transtorno Bipolar Tipo I; e 3) o problema pelo qual os indivíduos normalmente buscam ajuda é a depressão. Quando o indivíduo se apresenta em um episódio de depressão maior, deve-se atentar para episódios anteriores de mania e hipomania. Fatores que podem indicar que o diagnóstico deve ser de Transtorno Bipolar Tipo I e não Transtorno Depressivo Maior em um indivíduo que esteja apresentando um episódio depressivo incluem história familiar de Transtorno Bipolar, início da doença próximo aos 20 anos, numerosos episódios anteriores, presença de sintomas psicóticos, história de falta de resposta a tratamento antidepressivo ou surgimento de um episódio maníaco durante o tratamento antidepressivo (p. ex., medicação ou eletroconvulsoterapia).
Outros Transtornos Bipolares
Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou outros Transtornos de Ansiedade
Uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar Transtorno de Ansiedade Generalizada de Transtorno Bipolar, uma vez que ruminações ansiosas podem ser confundidas com pensamentos acelerados (e vice-versa), esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo. Da mesma maneira, sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem ser diferenciados de Transtorno Bipolar. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas descritos (o Transtorno Bipolar Tipo I clássico é episódico), bem como avaliar possíveis desencadeadores dos sintomas, ao ser feito esse diagnóstico diferencial.
Transtorno Bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica
O diagnóstico de Transtorno Bipolar e transtorno devido a outra condição médica deve ser feito no lugar de Transtorno Bipolar do Tipo I se os episódios maníacos forem julgados, com base na história, em achados laboratoriais ou exames físicos, como consequências filosóficas diretas de outras condições médicas (p. ex., doenças de Cushing ou esclerose múltipla).
Transtorno Bipolar e transtorno relacionado induzido por substâncias/
medicamento
Um Transtorno Bipolar e Transtorno relacionado induzido por substância/medicamento se diferencia do Transtorno Bipolar Tipo I pelo fato da substância (p. ex., estimulantes, fenciclidina) ou medicamento (p. ex., esteróides)são considerados etiologicamente relacionados ao episódio maníaco. Como indivíduos com episódios maníacos têm tendências a abusar de substâncias durante os episódios, é importante determinar se o uso de substância é consequência de um episódio maníaco primário ou se o episódio em questão foi causado pelo uso de substância. Em alguns casos, um diagnóstico definitivo pode envolver o estabelecimento de que os sintomas maníacos permanecem uma vez que o indivíduo não esteja mais usando a substância. Note que os episódios que surgem no contexto do tratamento com um medicamento antidepressivo, garantem um diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo I em vez de Transtorno Bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento.
Transtorno Esquizoafetivo
O Transtorno Esquizoafetivo é caracterizado por períodos em que episódios maníacos e depressivos maiores são simultaneamente à fase de sintoma de Esquizofrenia e períodos em que delírios e alucinações ocorrem por pelo menos duas semanas de ausência de ausência de um episódio maníaco ou depressivo maior. O diagnóstico é de “Bipolar do Tipo I com características psicóticas” se os sintomas psicóticos ocorreram exclusivamente durante os episódios maníacos ou depressivos maiores.
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é caracterizado por sintomas persistentes de desatenção, hiperatividade e impulsividade, o que pode lembrar os sintomas de um episódio maníaco (p.ex. distrabilidade, hiperatividade e comportamento impulsivo) e ter seu início próximo aos 12 anos. Em contraste, os sintomas de mania no Transtorno Bipolar Tipo I ocorrem em episódios distintos e normalmente começam no fim da adolescência ou começo da idade adulta.
Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor
Em indivíduos com irritabilidade acentuada, especialmente crianças e adolescentes, deve-se ter cuidado de diagnosticar Transtorno Bipolar Tipo I apenas aos que tiveram episódio claro de mania ou hipomania – isto é, um período de tempo distinto, com a duração necessária, com a qual a irritabilidade foi claramente diferente do comportamento habitual do indivíduo e foi acompanhada pelo início de outros sintomas característicos (p. ex., grandiosidade, redução da necessidade de sono, pressão da fala, envolvimento em atividades com grande potencial de ter consequências dolorosas). Quando a irritabilidade de uma criança é persistente e particularmente grave, é mais apropriado o diagnóstico de transtorno disruptivo da regulação do humor. De fato, quando qualquer criança está sendo avaliada para mania, é fundamental que os sintomas representam uma mudança inequívoca de seu comportamento típico.
Transtornos de Personalidade
Os transtornos de personalidade, como o Transtorno de Personalidade Borderline, podem ter sobreposição sintomática com o Transtorno Bipolar Tipo I, uma vez que a labilidade do humor e a impulsividade são comuns nas duas condições. Para o diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo I, os sintomas de labilidade e impulsividade do humor devem representar um episódio distinto da doença, ou deve haver um aumento notável nesses sintomas em relação ao comportamento habitual do indivíduo para que um diagnóstico adicional de Transtorno Bipolar Tipo I seja justificado.
Comorbidade
Transtornos mentais comórbidos são comuns no Transtorno Bipolar Tipo I, com a maioria dos indivíduos tendo história três ou mais transtornos. Os transtornos comórbidos mais frequentes são os Transtornos de Ansiedade, Transtornos por uso de álcool, Transtornos por uso de substâncias e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Fatores socioculturais influenciam o padrão de condições comórbidas no Transtorno Bipolar. Por exemplo, países com proibições culturais de álcool ou outras substâncias podem ter menor prevalência de comorbidade de uso de substâncias. O Transtorno Bipolar Tipo I é frequentemente associado a Transtorno de Personalidade Borderline, Esquizotípica e Antissocial. Em particular, apesar de a natureza subjacente da relação entre Transtorno Bipolar Tipo I e Transtorno de Personalidade Borderline não estar clara, a comorbidade substancial entre os dois pode estar refletir semelhanças na fenomenologia (p. ex., diagnosticar erroneamente os extremos emocionais do Transtorno de Personalidade Borderline como sendo Transtorno Bipolar Tipo I), a influência dos traços de personalidade Borderline na vulnerabilidade ao Transtorno Bipolar Tipo I e ao impacto da adversidade da primeira infância no desenvolvimento de ambos os transtornos.
Indivíduos com Transtorno Bipolar Tipo I também têm altas taxas de condições médicas comórbidas graves frequentemente não tratadas, o que explica em grande parte sua baixa expectativa de vida. Comorbidades aparecem em múltiplos sistemas de órgãos, sendo doenças cardiovasculares e autoimunes, apnéia obstrutiva do sono, síndrome metabólica e enxaquecas mais comuns em indivíduos com Transtorno Bipolar do que na população geral. Obesidade mórbida é uma preocupação em particular para indivíduos com Transtorno Bipolar, sendo associada a resultados negativos no tratamento.
Referência
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais : DSM-5-TR/ [American Psychiatric Association] ; tradução Daniel Vieira, Marcos Viola Cardoso, Sandra Maria Mallmann da Rosa; revisão técnica: José Alexandre de Souza da Crippa, Flávia Osório, José Diogo Ribeiro de Souza. – 5. ed., texto revisado. – Porto Alegre :
Artmed, 2023.
